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【PRP治療費用保險不賠?保戶告上法院討公道,壽險公司為何再吞敗訴?】
2026-10-20
<法律解析>
一、 法條依據:
(一)、保險法第54條第2項規定:「保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則。」。
二、 判決主文:
(一)、上訴駁回。
(二)、第二審訴訟費用新台幣貳仟貳佰伍拾元由上訴人負擔。
三、 判決理由:
(一)、原審判決未違反保險法第54條第2項規定:
1.按保險法第54條第2項規定,及按實支實付型傷害醫療保險商品不得於醫療保險金給付條文中增列有關「合理且必需」之文字及條件,人身保險商品審查應注意事項第51點亦有明文。
2.查系爭附約第6條明文約定:「被保險人因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療或接受門診外科手術治療時,本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時治療時所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付『住院費用保險金』,但每次住院給付金額不得超過附表一『各項保險金給付限額表』所載其投保計劃別所列之『每次住院醫療費用保險金給付限額』。……八、超過全民健康保險給付之住院醫療費用」,確無「客觀必要性」之要件限制,足見住院給付金額在各項保險金給付限額表內,超過全民健康保險給付之住院醫療費用部分,係屬上訴人承保應理賠之給付範圍內,堪以認定。
3.是以,原審判決依系爭附約之文義及法令之規定,認定兩造當事人之真意並無疑義,並說明上訴人主張「客觀必要性」之要件與最大善意原則、誠信原則概念相悖乙節,業據原審判決事實及理由欄第四、㈡、⒋段闡釋明確,顯無違反保險法第54條第2項之規定,亦無違反系爭附約文字之文義。上訴人自行增加「客觀必要性」之要件,進而主張其得審查系爭治療必要性,作為拒絕理賠之理由云云,委無可採。
(二)、原審判決未有證據取捨失衡、判決理由不備及證據法則違誤情形:
1.按民事訴訟法第436條之24第2項、第436條之25規定、同法第436條之32第2項準用第468條、第469條第1款至第5款規定,係指判決不適用法規或適用不當,而有民事訴訟法第469條第1款至第5款所列情形之一者,為判決當然違背法令。取捨證據、認定事實本係事實審法院之職權,原判決苟依卷證資料,斟酌全辯論意旨,按論理及經驗法則而為證據之取捨並為說明,其認定於形式上並未違背法令,原即不許上訴人指摘原判決認定不當而以之為上訴理由。第469條第6款「判決不備理由或理由矛盾者」不在上開準用之列,蓋小額訴訟程序之判決書得僅記載主文,而就當事人有爭執事項,僅於必要時得加記理由要領而已。
2.原審函請○○醫院洽詢被上訴人原在○○市立○○醫院就醫之主治醫師莊○○醫師協助說明,經○○醫院函覆表示系爭手術中使用系爭治療主要功能係促進術後傷口癒合、減少出血、並降低鼻腔內結痂形成,加速黏膜再生、調節發炎反應,並促進手術部位組織修復,進而提升早期術後生活品質並降低病人不適,有助於再上皮化,並可能降低鼻腔沾黏及其他因傷口癒合延遲所導致之併發症風險等語,而據以認定系爭治療屬於必要之醫療方法,並說明無再函詢其他非實際執行系爭手術之醫院,已就證據之取捨及無再行調查必要予以詳為說明,並無證據取捨失衡、判決理由不備及違反證據法則之情形。上訴人之上訴理由無非係就原審判決之認定再為爭執,況且上訴理由所執原審判決理由不備云云,亦非小額程序得執為上訴之事由。
(三)、綜上所述,原審判決並無不適用法規或適用不當之違背法令情形,上訴意旨指摘原判決不當,求予廢棄改判,依其上訴意旨足認上訴為無理由,爰依民事訴訟法第436條之29第2款規定,不經言詞辯論,逕以判決駁回之。
【資料來源:臺灣橋頭地方法院115年度保險小上字第1號民事判決】
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